? ? ? ?過去的10年里，癌癥免疫進(jìn)展突飛猛進(jìn)，諸如免疫檢查點、T細(xì)胞接合療法（BiTE雙抗、CAR-T）等高效的免疫療法在臨床試驗中已顯示出療效，其中一些藥物已經(jīng)獲得了監(jiān)管部門的批準(zhǔn)。但是，隨著臨床經(jīng)驗的增多，人們對這些藥物潛在的副作用，尤其是細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）的認(rèn)識也日益提高。本文主要綜述了CRS的臨床表現(xiàn)、發(fā)生率、鑒別診斷、發(fā)生機(jī)制等。 上次的文章中，我們講到CRS的臨床表現(xiàn)、發(fā)生率和鑒別診斷。細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）是一種全身性炎癥反應(yīng)，可由多種因素觸發(fā)，如感染和藥物。近來，隨著新型與T細(xì)胞結(jié)合的免疫治療制劑的成功，CRS的受關(guān)注度日益增長，且代表了這類療法中最常見的嚴(yán)重不良反應(yīng)之一。本期我們接著來了解CRS的病理生理學(xué)、臨床監(jiān)管和未來展望。 一、CRS的病理生理學(xué) ? ? ? ?目前，CRS的病理生理學(xué)只有不完全了解。CRS通常是由于雙特異性抗體或CAR-T細(xì)胞受體與其抗原的結(jié)合以及隨后的旁觀者免疫細(xì)胞和非免疫細(xì)胞（如內(nèi)皮細(xì)胞）的激活所引起的靶向作用。旁觀者細(xì)胞的激活導(dǎo)致大量細(xì)胞因子的大量釋放。我們對CAR-T細(xì)胞的初始活化如何導(dǎo)致驅(qū)動CRS炎癥過程的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)變化知之甚少。根據(jù)宿主，腫瘤和治療制劑的特點，T細(xì)胞接合療法的治療可激發(fā)炎癥循環(huán)，打破反向調(diào)節(jié)穩(wěn)態(tài)機(jī)制，導(dǎo)致細(xì)胞因子風(fēng)暴，因而對患者產(chǎn)生不利影響。圖1概括了我們當(dāng)前對CRS病理生理學(xué)的理解。? 圖1：已報道的CRS誘導(dǎo)物。 ? ? ? ?CRS可通過連續(xù)釋放細(xì)胞因子如干擾素γ(IFN-γ)或腫瘤壞死因子α(TNF-α)，而直接裂解靶細(xì)胞，或通過治療刺激而激活T細(xì)胞并隨后釋放細(xì)胞因子來誘導(dǎo)。這些細(xì)胞因子通過激活巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等天然免疫細(xì)胞，進(jìn)而釋放細(xì)胞因子，引發(fā)連鎖反應(yīng)。 ? ? ? ?IL-6，IL-10和干擾素（IFN-γ）是CRS患者血清中持續(xù)升高的核心細(xì)胞因子。在T細(xì)胞接合療法的背景下，激活的T細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞自身大量釋放IFN-γ會觸發(fā)CRS。IFN-γ引起發(fā)燒、發(fā)冷、頭痛、頭暈和疲勞。分泌的IFN-γ誘導(dǎo)其他免疫細(xì)胞（最重要的是巨噬細(xì)胞）活化?；罨木奘杉?xì)胞會產(chǎn)生過量的其他細(xì)胞因子，例如IL-6，TNF-α和IL-10。TNF-α?xí)痤愃朴贗FN-γ的流感樣癥狀，并伴有發(fā)熱、全身不適和疲勞，還引起腹瀉、血管滲漏、心肌病、肺損傷和急性期蛋白的合成。? ? ? ? ?IL-6在CRS病理生理學(xué)中似乎有著關(guān)鍵作用，因為在CRS患者和小鼠疾病模型中IL-6水平高度升高。IL-6可以通過兩種不同的模式傳輸信號。經(jīng)典的IL-6信號傳導(dǎo)是IL-6與膜結(jié)合IL-6受體的結(jié)合。值得注意的是，IL-6受體不具有細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)域。但是，在可溶性IL-6與膜結(jié)合的IL-6受體結(jié)合后，IL-6/IL-6受體復(fù)合物與膜結(jié)合的gp130結(jié)合，gp130通過其細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域啟動信號傳導(dǎo)。在跨膜信號轉(zhuǎn)導(dǎo)中，IL-6結(jié)合可溶性的IL-6受體，該受體被金屬蛋白酶從細(xì)胞表面切割下來。這種可溶的IL-6/IL-6受體復(fù)合物與gp130結(jié)合，因此可以在不表達(dá)膜結(jié)合IL-6受體的細(xì)胞類型中誘導(dǎo)信號傳導(dǎo)。 ? ? ? ?IL-6導(dǎo)致許多CRS關(guān)鍵癥狀。通過反向信號IL-6導(dǎo)致嚴(yán)重的CRS，如血管滲漏的特征性癥狀、補(bǔ)體和凝血級聯(lián)誘導(dǎo)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。此外，IL-6可能通過促進(jìn)心肌功能障礙，導(dǎo)致在CRS患者中經(jīng)常觀察到的心肌病。? ? ? ? ?最近，Teachey等人對CAR-T治療的ALL患者進(jìn)行了生物標(biāo)志物篩選，發(fā)現(xiàn)在一組35名兒童和成人B-ALL研究中，IL-6、可溶性IL-6受體、IFN-γ和sgp130的峰值水平與嚴(yán)重CRS的風(fēng)險相關(guān)。隨后，他們在12名兒科患者中驗證了這一結(jié)果。盡管由于經(jīng)歷嚴(yán)重CRS的患者數(shù)量相對較少以及現(xiàn)場細(xì)胞因子測量的可用性有限而受到限制，但這些工具可能有助于識別需要更深入監(jiān)測和治療的患者。 ? ? ? ?嚴(yán)重CRS的標(biāo)志特點似乎是內(nèi)皮細(xì)胞的激活。CRS患者的血清中血管內(nèi)皮活化的典型標(biāo)志物（例如Ang-2和von Willebrand因子）通常升高。這表明，內(nèi)皮通過放大炎癥反應(yīng)和作為靶器官在CRS的病理生理中起重要作用。內(nèi)皮功能障礙在CRS發(fā)病機(jī)理中的關(guān)鍵作用為嚴(yán)重CRS的某些癥狀提供了解釋，例如毛細(xì)血管滲漏、低血壓和凝血。正如最近一項針對CD19靶向CAR-T細(xì)胞治療后死于CRS的患者的驗尸研究所示，內(nèi)皮細(xì)胞似乎是嚴(yán)重CRS中IL-6的重要來源。重要的是，內(nèi)皮激活和隨之而來的血管功能障礙可能是將CRS與神經(jīng)毒性聯(lián)系起來的機(jī)制因素。最近的一項研究發(fā)現(xiàn)，以CD19靶向的CAR-T細(xì)胞進(jìn)行免疫治療后，神經(jīng)毒性伴隨著與內(nèi)皮激活相一致的發(fā)現(xiàn)。 ? ? ? ?在患有HLH/MAS樣綜合征的CRS患者中，其他細(xì)胞因子如IL-18、IL8、IP10、MCP1、MIG和MIP1β也升高。已有報道這些細(xì)胞因子在經(jīng)典HLH和MAS中升高，但為什么某些患者會發(fā)展為HLH/MAS而另一些則沒有？可能的原因是一些患者可能具有遺傳變異，使他們?nèi)菀谆糎LH/MAS。另外，IL-6可能還通過誘導(dǎo)T細(xì)胞和NK細(xì)胞的細(xì)胞毒性活性異常而在CRS的環(huán)境中促進(jìn)HLH/MAS的發(fā)展，這是HLH和MAS的標(biāo)志。但是，與涉及家族性HLH的細(xì)胞毒性分子（perforin穿孔素，syntaxin突出融合蛋白）釋放相關(guān)的遺傳畸變的關(guān)聯(lián)（PRF1、STX11、STXBP2和MUNC13-4）在最近的CAR-T細(xì)胞試驗中未發(fā)現(xiàn)。 二、CRS的臨床監(jiān)管 ? ? ? ?癌癥免疫療法毒性的管理是具有挑戰(zhàn)性的臨床問題。由于T細(xì)胞接合療法是一個相對較新的研究，關(guān)于CRS的最優(yōu)臨床管理仍然存在許多未解決的問題。因此，有關(guān)CRS管理的建議仍在不斷發(fā)展。對于CRS目前的治療的算法是基于專家意見和代表先驅(qū)在T細(xì)胞接合免疫療法領(lǐng)域的經(jīng)驗。美國國家癌癥研究所（NCI）制定了使用最廣泛的CRS嚴(yán)重性分級方案（圖2)。 圖2：CRS的機(jī)制以及分級 ? ? ? ?盡管在接受BiTE或CAR-T細(xì)胞的患者中，CRS的臨床表現(xiàn)和病理生理有許多共性，但也存在較大的差異。BiTE和CAR-T細(xì)胞之間最重要的區(qū)別在于，BiTE可以重復(fù)使用，而CAR-T細(xì)胞通常以有限的量生產(chǎn)，因此只能施用一次。因此，目前在接受這兩種類型的T細(xì)胞接合療法的患者中，預(yù)防和治療CRS的方法存在很大差異。 ? ? ? ?要有效地處理T細(xì)胞接合療法的危重患者，需要血液學(xué)、腫瘤學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、放射學(xué)和重癥監(jiān)護(hù)等不同專業(yè)之間的密切合作。所有CRS患者都應(yīng)考慮轉(zhuǎn)入ICU，重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊的早期介入至關(guān)重要。當(dāng)經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委煟词故菄?yán)重的CRS，其預(yù)后也相對較好，因此應(yīng)為CRS患者提供全方位的現(xiàn)代重癥監(jiān)護(hù)，必要時包括機(jī)械輔助呼吸。 ? ? ? ?CRS的管理應(yīng)遵循每個級別和風(fēng)險適用的監(jiān)管和治療策略。發(fā)熱是重要的臨床體征，應(yīng)該懷疑接受T細(xì)胞接合治療患者接下來可能發(fā)生CRS。就CAR-T細(xì)胞療法而言，發(fā)燒在CRS發(fā)作之前至少1天，平均在CRS發(fā)生前3天發(fā)生。因此，發(fā)燒的患者應(yīng)經(jīng)常重新評估CRS的體征，門診患者應(yīng)入院接受進(jìn)一步觀察。血清CRP被認(rèn)為是確定CRS嚴(yán)重程度的有價值的生物標(biāo)志物，但是就其本身而言，CRP似乎不足以可靠地預(yù)測CRS的發(fā)生或嚴(yán)重程度。因此，在發(fā)現(xiàn)更好的預(yù)測性生物標(biāo)志物之前，臨床醫(yī)生應(yīng)在使用T細(xì)胞接合療法治療的任何患者中保持高度警惕CRS的發(fā)展。 ? ? ? ?低級的CRS可對癥使用抗組胺藥、退熱藥和液體治療。應(yīng)進(jìn)行其他診斷檢測以排除差異診斷。如果不能肯定地排除感染，應(yīng)考慮開始經(jīng)驗性抗生素治療。此外，應(yīng)定期評估所有具有CRS早期跡象的患者是否有進(jìn)一步惡化的跡象。 ? ? ? ?嚴(yán)重的CRS代表著危及生命的情況，需要迅速而積極的治療。使用BiTE blinatumomab的重點是預(yù)防嚴(yán)重CRS的發(fā)生。基于從blinatumomab的首次臨床試驗中獲得的經(jīng)驗，已制定了預(yù)防方案，包括細(xì)胞減滅術(shù)、劑量調(diào)整和糖皮質(zhì)激素的預(yù)用藥，從而降低了嚴(yán)重CRS的發(fā)生率。 ? ? ? ?BiTEs可以重復(fù)使用，且必要時可以中斷使用，與BiTEs不同，CAR-T細(xì)胞療法通常只給藥一次，并且它們在體內(nèi)擴(kuò)增后的最終有效劑量是無法預(yù)測的。因此，到目前為止，CAR-T細(xì)胞療法的主要目標(biāo)是在嚴(yán)重CRS形成后有效治療嚴(yán)重CRS，同時應(yīng)盡量避免減輕抗腫瘤免疫反應(yīng)。 ? ? ? ?CAR-T細(xì)胞治療后CRS患者血清中觀察到IL-6升高的現(xiàn)象，使一些研究者考慮使用妥珠單抗（tocilizumab）治療嚴(yán)重CRS。IL-6代表一種特別合適的靶標(biāo)，因為IL-6對于T細(xì)胞功能相對不那么重要，但如之前提到的，IL-6是CRS許多癥狀的中心驅(qū)動。通過與膜結(jié)合以及可溶的IL-6受體結(jié)合，托珠單抗會干擾經(jīng)典信號通路和反向信號通路。隨后的研究證明使用針對IL-6的單克隆抗體siltuximab和其受體妥珠單抗可快速緩解CRS癥狀。在早期的臨床試驗中，托珠單抗在重癥或危及生命的CRS患者中顯示出69%的緩解率。因此，托珠單抗已迅速成為接受CAR-T細(xì)胞患者嚴(yán)重CRS初始治療的金標(biāo)準(zhǔn)。2017年8月，與tisagenlecleucel并用，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了tocilizumab用于2歲或2歲以上患者的CRS治療。靜脈注射的推薦劑量為成人8mg/kg體重，小于30kg體重的患者為12mg/kg體重，每劑最大劑量為800mg，兩次給藥之間的間隔時間至少為8h。 ? ? ? ?發(fā)生3級或4級CRS毒性的患者應(yīng)立即接受托珠單抗治療。通常，在首次應(yīng)用托珠單抗后的數(shù)小時之內(nèi)（最多2天），可以顯著緩解CRS相關(guān)癥狀（例如發(fā)燒和低血壓）。如果在24至72h內(nèi)沒有明顯效果，則可以進(jìn)行第二次給藥。值得注意的是，在給予托珠單抗后，由于IL-6信號傳導(dǎo)的阻斷會導(dǎo)致CRP的迅速降低，因此CRP不能再用作CRS嚴(yán)重程度的指標(biāo)。當(dāng)前，在后期臨床開發(fā)中還有其他幾種靶向IL-6的單克隆抗體，也可能用于治療CRS。siltuximab是一種嵌合體，結(jié)合人IL-6并阻止其與IL-6受體的膜結(jié)合形式和可溶性形式相互作用的IGκ單克隆抗體。Clazakizumab是另一種靶向IL-6的單克隆抗體。 ? ? ? ?接受CAR-T細(xì)胞治療的患者，一般應(yīng)避免皮質(zhì)類固醇作為CRS的一線治療，但對于對IL-6阻滯難治的患者或具有嚴(yán)重神經(jīng)毒性的患者應(yīng)保留使用。由于托珠單抗不能穿越血腦屏障，因此在這種情況下似乎對CRES并非十分有效，并且認(rèn)為皮質(zhì)類固醇比IL-6靶向更有效。因此，當(dāng)前的建議更傾向于使用皮質(zhì)類固醇激素來治療T細(xì)胞接合療法的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。直接針對IL-6從而將其從循環(huán)系統(tǒng)中消除的單克隆抗體可能對具有嚴(yán)重CRS和并發(fā)神經(jīng)毒性的患者有利，因為tocilizumab不能穿越血腦屏障，因此無法抑制CNS中的IL-6信號傳導(dǎo)。在HLH/MAS的患者中也應(yīng)考慮使用皮質(zhì)類固醇。如果接受T細(xì)胞接合免疫治療的患者使用皮質(zhì)類固醇激素，則治療時間應(yīng)保持盡可能短，以最大程度降低對免疫治療效果的不利影響。 ? ? ? ?在托珠單抗和糖皮質(zhì)激素都無效的情況下，TNF-α信號阻斷可能有效。然而，已經(jīng)有報道對托珠單抗、依那西普和糖皮質(zhì)激素?zé)o反應(yīng)的一例sCRS病例。在這種情況下，其他免疫抑制劑，例如IL-6單克隆抗體siltuximab、消耗T細(xì)胞的抗體療法（例如alemtuzumab和ATG）、基于IL-1R的抑制劑阿那白滯素（anakinra）或環(huán)磷酰胺可能是有益的。CRS的其他實驗療法包括依魯替尼。此外，報道的在標(biāo)準(zhǔn)治療無效的HLH治療在sCRS中可能也有效。 ? ? ? ?使用TOCILIZUMAB不會對T細(xì)胞接合療法的藥效產(chǎn)生不利影響。有趣的是，在一些研究甚至糖皮質(zhì)激素對藥效的影響也不大。然而，在一項對30名接受CD19-CAR-T細(xì)胞（CTL019）治療的B-ALL患者的研究中，9名接受免疫抑制的患者中有2名最終復(fù)發(fā)，其中11名患者在2至24個月的隨訪中總體復(fù)發(fā)。同樣，在另一項B-ALL研究中，高劑量類固醇在3例嚴(yán)重CRS病例中顯著降低了CAR-T細(xì)胞的擴(kuò)張，所有患者在靶向CD19的CAR-T細(xì)胞治療后均經(jīng)歷了疾病復(fù)發(fā)。此外，較小一部分的研究暗示了糖皮質(zhì)激素的給藥對患者預(yù)后的負(fù)面影響：在3例患有慢性淋巴細(xì)胞性白血病的患者的病例報告中，唯一對CD19-CAR -T細(xì)胞療法沒有完全反應(yīng)的患者接受了糖皮質(zhì)激素治療CRS。 ? ? ? ?有多種預(yù)防措施可以降低免疫治療后CRS的發(fā)生率。減輕CRS風(fēng)險的一種方法是降低劑量。CAR-T細(xì)胞對腫瘤負(fù)荷和惡性腫瘤的劑量適應(yīng)性顯示可有效預(yù)防嚴(yán)重CRS，IV級CRS后降低劑量的blinatumumab重新給藥是安全的。 ? ? ? ?可以預(yù)見，隨著我們在管理T細(xì)胞結(jié)合免疫療法的副作用方面獲得越來越多的經(jīng)驗，CRS的治療算法將在未來發(fā)生變化。CRS的分級系統(tǒng)和治療方案的不斷努力極大地受益于CRS的有效治療。 三、未來展望 ? ? ? ?CRS是最常見的嚴(yán)重不良事件之一，是T細(xì)胞接合免疫治療后發(fā)病的主要原因。通過研究CRS的生物學(xué)機(jī)制以及臨床應(yīng)用皮質(zhì)類固醇和IL-6阻滯劑獲得的見解已經(jīng)改善了CRS患者的管理。但是，仍然存在許多未解決的問題，并且仍有改善CRS臨床管理的空間。 ? ? ? ?隨著T細(xì)胞接合療法的日益普及，迫切需要進(jìn)行臨床試驗，以改善治療CRS的證據(jù)基礎(chǔ)。我們當(dāng)前的CRS管理策略主要基于生物學(xué)推理，專家意見和回顧性分析。為了進(jìn)一步提高CRS臨床管理的安全性和有效性，需要評估CRS不同治療策略的隨機(jī)對照試驗。 ? ? ? ?此外，CRS未來管理的主要挑戰(zhàn)將是為CRS的特定治療干預(yù)措施確定其他靶標(biāo)。鑒于內(nèi)皮細(xì)胞在參與T細(xì)胞治療后在CRS的病理生理學(xué)和神經(jīng)毒性中具有明顯的中心作用，關(guān)于內(nèi)皮失調(diào)在CRS中的作用的進(jìn)一步研究似乎特別有希望，并應(yīng)提供有價值的見解，從而可能導(dǎo)致新的治療方法。 ? ? ? ?鑒定可靠地預(yù)測CRS發(fā)展的生物標(biāo)志物可以進(jìn)一步改善CRS的臨床管理。我們將需要開發(fā)一些工具來指導(dǎo)治療醫(yī)師微調(diào)會干擾這些靶標(biāo)的藥理劑的使用，以改善CRS的不利影響，同時保持T細(xì)胞結(jié)合療法的治療活性。 ? ? ? ?肯定有助提高T細(xì)胞結(jié)合免疫療法安全性的另一項有希望的研究重點是化合物本身設(shè)計的優(yōu)化。一些研究小組正在致力于設(shè)計具有高抗腫瘤活性但具有較低CRS風(fēng)險的改良CAR結(jié)構(gòu)。下一代CAR結(jié)構(gòu)將使CAR-T細(xì)胞的活化條件或?qū)ㄔ试S受控CAR-T細(xì)胞的耗竭自殺開關(guān)。免疫療法構(gòu)建方面的此類改進(jìn)將來可能會進(jìn)一步降低嚴(yán)重的不良反應(yīng)。 ? ? ? ?原創(chuàng)內(nèi)容未經(jīng)授權(quán)，禁止轉(zhuǎn)載至其他平臺。
參考文獻(xiàn)： Cytokine release syndrome Alexander Shimabukuro-Vornhagen, Philipp G?del, Marion Subklewe, Hans Joachim Stemmler, Hans Anton Schl??er, Max Schlaak, Matthias Kochanek, Boris B?ll, Michael S. von Bergwelt-Baildon J Immunother Cancer. 2018; 6: 56. Published online 2018 Jun 15. doi: 10.1186/s40425-018-0343-9PMCID:PMC6003181 |
